Su un caso di fistola aorto-enterica primitiva

A. Fancellu, G. Giuliani, C.F. Feo, A.M. Scanu, A. Porcu
Ann.Ital.Chir 2004; Vol. 75 / 3 – pag. 373-378

Primary aortoenteric fistulas (PAEF) are rare entities associated with a high mortality. Although several causes have been reported, their occurrence is usually due to erosion of an abdominal aortic aneurysm into the intestinal tract. The most common sites for the fistula are the third and fourth portions of duodenum. The classical triad of gastrointesti nal hemorrhage, abdominal mass and abdominal or back pain, though highly suggestive for PAEF, is uncommon. The typical bleeding pattern associated with PAEF is characteristically intermittent, starting with a brief “herald bleeding” followed eventually by major gastrointestinal hemorrhage, often with fatal outcome. The pre-operative examinations are often not helpful and can lead to delayed diagnosis and surgery. In a patient with risk factors for atherosclerosis and significant upper gastrointestinal bleeding in the absence of an evident source, PAEF should be suspected. A high index of suspicion of this condition allows correct diagnosis and definitive treatment to be carried out. If PAEF is suspected and the patient is unstable the surgeon should be prepared to skip the preoperative investigations in favour of early surgical exploration. Definitive treatment includes primary duodenal repair and aortic aneurismal resection with graft “in situ” replacement. The authors present a successfully treated case and stress the importance of clinical suspicion in order to achieve correct diagnosis and treatment.

Riassunto

Le fistole aortoenteriche (FAE) primitive sono rare entità cliniche gravate da un’elevata mortalità. Sebbene siano riportate numerose cause eziologiche, esse sono in genere dovute all’erosione di un aneurisma dell’aorta addominale nell’intestino. I siti di fistolizzazione più comuni sono la terza e la quarta porzione duodenale. La classica triade sintomatologica, altamente suggestiva per una FAE primitiva, emorragia gastro-intestinale, massa addominale e dolore localizzato all’addome o al dorso viene riscontrata raramente. Il caratteristico sanguinamento associato alle FAE è di tipo intermittente; in genere questo ha inizio con il breve “sanguinamento sentinella” seguito da massive emorragie gastroenteriche spesso ad esito fatale. Gli esami pre-operatori spesso non sono di aiuto e possono essere causa di ritardo nell’instaurare il tempestivo trattamento chirurgico. Una FAE primitiva dovrebbe sempre essere sospettata in un paziente con fattori di rischio per malattia aterosclerotica ed emorragia gastrointestinale in assenza di una evidente fonte di sanguinamento. Un elevato indice di sospetto permette infatti la corretta diagnosi e il definitivo trattamento. Nel sospetto di una FAE in un paziente emodinamicamente instabile il chirurgo non dovrebbe indugiare con gli esami diagnostici pre-operatori e procedere quanto prima all’esplorazione chirurgica. L’intervento di scelta consiste nella riparazione del duodeno e sostituzione protesica in situ del tratto aneurismatico. Gli Autori presentano un caso trattato con successo e sottolineano l’importanza del sospetto clinico per la corretta diagnosi e per il trattamento.


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